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OBESITE
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L’obésité a
longtemps posé
et pose encore à
la médecine des
problèmes de
prise en charge
et de
thérapeutique.
Son déterminisme
génétique, sa
composante
comportementale
et sa dimension
socioculturelle
rendent très
difficile la
gestion médicale
de l’excès
pondéral. La
constatation
depuis plusieurs
années d’une
régulière
augmentation des
cas d’obésité
dans la
population
générale, par
l’Organisation
mondiale de la
santé, et les
progrès
effectués dans
la connaissance
des mécanismes
physiopathologiques
amène à
considérer
l’obésité comme
une maladie
créant un
problème de
santé publique. |
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L’obèsitè a longtemps posè et pose encore la mèdecine des problêmes de prise en charge et de thèrapeutique. Son dèterminisme gènètique, sa composante comportementale et sa dimension socioculturelle rendent três difficile la gestion mèdicale de l’excês pondèral. La constatation depuis plusieurs annèes d’une règuliêre augmentation des cas d’obèsitè dans la population gènèrale, par l’Organisation mondiale de la santè, et les progrês effectuès dans la connaissance des mècanismes physiopathologiques amêne considèrer l’obèsitè comme une maladie crèant un problême de santè publique.
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1. Qu’est-ce que
l’obésité ?
L’obésité se
définit comme un
excès de masse
grasse
entraînant des
inconvénients
pour la santé.
Elle est
associée à un
risque accru de
mortalité et de
morbidité, en
particulier
cardio-respiratoires,
métaboliques
(diabète,
hyperlipidémies).
À ces
conséquences
somatiques
s’ajoute un
facteur
psychologique et
social pouvant
influer sur la
qualité de vie.
L’obésité est
une entité
clinique
hétérogène et
multifactorielle
qui résulte de
l’interaction de
déterminants
biologiques,
psychologiques,
comportementaux
ainsi que de
facteurs
environnementaux.
Au cours des
dernières
années, les
connaissances
sur la
régulation des
réserves
énergétiques ont
progressé,
tandis qu’en
clinique les
objectifs
thérapeutiques
ont été mieux
définis.
En toute
rigueur, le
diagnostic
d’obésité
devrait reposer
sur une mesure
de la masse
grasse par le
calcul de
l’indice de
masse corporelle
(IMC) L’IMC est
le rapport du
poids (kg)
divisé par le
carré de la
hauteur (m) du
sujet. Cet
indice fournit
une évaluation
de la masse
grasse
approximative
mais suffisante.
En fonction du
niveau de risque
auquel l’IMC se
trouve associé,
une
classification
des obésités a
été établie par
l’Organisation
mondiale de la
santé (O.M.S.) :
un IMC
au-dessous de
18,5 kg/m2 caractérise
la maigreur, et
entre 25 et
30 kg/m2,
le simple « surpoids ».
On estime qu’à
partir d’un IMC
de 30 kg/m2,
la masse grasse
est excessive,
car l’individu
présente un
risque de
morbidité et de
mortalité
franchement
accru.
L’obésité modérée se définit par
un IMC entre 30
et 35 kg/m2,
alors que les
obésités
dépassant
35 kg/m2 sont
dites sévères
jusqu’à 40 kg/m2,
et reconnues « morbides »
au-dessus de
cette valeur.
Ces définitions
ne prennent pas
en compte l’âge,
le sexe,
l’ethnie, l’âge
d’apparition et
l’ancienneté de
l’obésité, pas
plus que la
distribution du
tissu graisseux,
qui est autant
d’éléments qui
augmentent les
risques liés au
surpoids. Au
niveau
individuel, sans
atteindre la
valeur seuil de
30 kg/m2,
un surpoids peut
être considéré
comme un
problème médical
s’il favorise
une maladie
associée, par
exemple un
diabète.
À l’inverse,
chez certains
individus dont
l’IMC est
supérieur à
30 kg/m2 l’excès
de poids peut
être
parfaitement
toléré. Si l’on
ajoute que
chacun à sa
perception
personnelle du
poids
« souhaitable »,
influencée par
les stéréotypes
socioculturels
et déterminant
son éventuel
désir de
changement, on
comprend que
cette définition
purement
statistique de
l’obésité ait
ses limites face
à certaines
situations
individuelles.
Il est important
pour chaque cas
de faire une
synthèse prenant
en considération
les données
épidémiologiques
et celles qui
sont propres à
chaque sujet,
certaines
objectives (état
de santé, âge,
distribution du
tissu adipeux,
antécédents
familiaux
pathologiques,
pression
artérielle,
etc.), d’autres
subjectives
(perception de
l’état de santé,
image de soi,
etc.).
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2. Épidémiologie
La prévalence de
l’obésité varie
selon les pays,
les régions, le
niveau
socio-économique
et les classes
d’âge
(l’élévation de
la corpulence la
plus nette se
produit dans les
tranches d’âge
35-44 ans et
45-54 ans). Elle
est deux fois
plus importante
en Amérique du
Nord qu’en
Europe ;
l’obésité ne
peut plus être
considérée comme
un problème
concernant les
seuls pays
riches. Les pays
en développement
et les pays dits
« émergents » en
présentent une
augmentation
spectaculaire et
récente. En
France, sa
fréquence est
d’environ 8
p. 100 chez
l’adulte ; elle
est voisine de
celle de la
Suède et des
Pays-Bas, et
nettement
inférieure à
celle de la
Grande-Bretagne,
des pays de
l’Europe
centrale et des
États-Unis (de
25 à 30 p. 100).
L’accroissement
dans la
population
adulte française
au cours de la
dernière
décennie du XXe siècle
semble moins
marqué que dans
les pays
anglo-saxons. En
revanche, son
augmentation
chez les enfants
laisse craindre
une augmentation
chez les adultes
dans l’avenir.
Il existe des
différences
régionales :
l’obésité est
près de deux
fois plus
fréquente dans
le nord de la
France que dans
le sud. Dans les
pays
industriels,
l’obésité est
plus fréquente
chez les classes
défavorisées.
3. Causes
L’obésité est la
manifestation
d’un
déséquilibre du
bilan
énergétique
aboutissant à
une augmentation
du stockage
d’énergie sous
forme de graisse
dans le tissu
adipeux. Ce
déséquilibre
résulte de
l’interaction de
facteurs de
prédisposition
génétiques avec
des facteurs
comportementaux
et
environnementaux. |
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Rôle de
l’environnement
Quelle que soit
l’importance des
facteurs
génétiques,
force est de
constater que
les déterminants
environnementaux
et
comportementaux
jouent un rôle
décisif, voire
prépondérant :
la fréquence des
obésités
massives a
doublé au cours
des quinze
dernières années
en
Grande-Bretagne
sans que les
caractéristiques
héréditaires (le
génome) des
Britanniques
aient eu le
temps de
changer. Les modes de vie
occidentaux
(industrialisés)
favorisent
l’émergence des
obésités. L’augmentation
de la densité
calorique de
l’alimentation,
la diminution de
la consommation
de glucides
complexes
(féculents,
fibres), la déstructuration des rythmes alimentaires, la diversité et la
disponibilité
des aliments est
autant de
facteurs
capables de
prendre en
défaut les
mécanismes
physiologiques
régulateurs du
bilan d’énergie. La diminution de
la dépense
énergétique liée aux modes
de transport, au
chauffage, à la diminution du
travail physique,
à des
changements dans
les processus
d’acquisition de
la nourriture, aux
modifications
des loisirs (plus
sédentaires)
joue un rôle
dans le
développement de
nombreuses
obésités. Enfin,
il faut tenir
compte de
facteurs
psychologiques
influençant le
comportement
alimentaire.
Ainsi,
l’anxiété et la
dépression peuvent conduire
à des accès
alimentaires
impulsifs qui
augmentent la
prise calorique
quotidienne. Il
faut encore
citer
l’influence de
l’environnement
familial
(habitudes et
conditionnements
alimentaires),
social,
économique. Tout
concours ainsi
dans une société
de consommation
à favoriser
l’obésité chez
les individus
génétiquement
prédisposés.
Évolution
L’obésité évolue
en plusieurs
phases : une
phase de
constitution,
dite « dynamique »,
au cours de
laquelle
l’individu passe
d’un poids dit « normal »
à un excès de
poids ; une
phase statique,
où le sujet
maintient son
poids ; des
phases de perte
de poids liées à
des
interventions
thérapeutiques ;
des phases de
reprise de poids
(succession
d’échecs des
régimes).
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La phase de
constitution
témoigne d’un
bilan d’énergie
positif, quelle
qu’en soit
l’origine (excès
d’apport et/ou
diminution des
dépenses
énergétiques).
La phase de
maintien résulte
d’un nouvel
équilibre : le
poids est
stable, les
entrées et les
dépenses
d’énergie
s’équilibrent.
Lors des
périodes de
perte de poids,
l’organisme
s’adapte en
réduisant ses
dépenses
d’énergie pour
éviter la
dénutrition :
tout régime
rencontre donc
une limite
« d’efficacité »
qui se manifeste
par une nouvelle
stabilité
pondérale. Ce
mécanisme
adaptatif
apparaît pour
des niveaux de
perte de poids
et de
restriction
alimentaire
variables d’un
individu à
l’autre. Le
corollaire en
est que la
capacité de
perte de poids
varie d’un
individu à
l’autre en
fonction,
notamment, de
son âge. Il faut
en tenir compte
dans les
objectifs
thérapeutiques :
un sujet
prédisposé à une
surcharge
pondérale
importante doit
avoir des
objectifs de
perte de poids
réalistes. C’est
en fonction de
l’histoire
pondérale, du
stade évolutif
du processus,
des apports
alimentaires,
des antécédents
familiaux que
l’on peut
préciser quel
peut être
l’objectif de
perte de poids
chez un individu
donné.
Une autre
particularité
évolutive de
l’obésité est sa
tendance à
l’aggravation
spontanée : il
s’agit d’une
situation
chronique qui
récidive dès que
le traitement,
quel qu’il soit,
est suspendu.
Des régimes
excessivement
restrictifs
répétés peuvent
favoriser le
développement de
« résistances »
à la perte de
poids, qui
aggravent
secondairement
le problème
d’obésité en
rendant les
tentatives de
régimes
successifs de
moins en moins
efficaces
(syndrome dit
« yo-yo
pondéral »).
Complications de
l’obésité
Les principales
complications de
l’obésité. Le
diabète, l’insulinorésistance,
les
hyperlipidémies,
l’hypertension
artérielle,
l’insuffisance
respiratoire, le
syndrome d’apnée
du sommeil sont
les maladies
dont le risque
est le plus
augmenté par
excès de poids.
Plus de 80
p. 100 des
diabétiques non
insulinodépendants
sont obèses, et
30 p. 100 de
sujets ayant une
obésité
importante sont
diabétiques.
L’obésité
abdominale,
autrement
appelée
« androïde », ou
viscérale
(caractérisée
par une
augmentation de
graisse à
l’intérieur de
la cavité
abdominale)
favorise le
développement
des maladies
métaboliques et
cardio-vasculaires. |
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